在清代医籍中，载有许多名医会诊医案，其辨证论治、处方用药的经验与教训，亦能给后之学者以启迪。兹就笔者读案体会，选析二则于下，供同道参考。
案一
石顽治幼科汪五符，夏月伤食，呕吐，发热，颅胀，自利黄水，遍体肌肉扪之如刺。六脉模糊，指下寻之，似有如无。足胫不温，自认阴寒，而服五积散一服，其热愈炽，昏卧不省。第三日，自利不止，时常谵语，至夜尤甚。乃舅叶阳生，以为伤暑，而与香薷饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，足冷下逆。歙医程郊倩，以其证大热而脉息模糊，按之殊不可得，以为阳欲脱亡之候，欲猛进人参、附子。云间沈明生，以为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而证大热，当用人参白虎。争执未决，取证于石顽。诊其六脉，虽皆涩弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运其脉，往往多此。当与凉膈散下之。诸医正欲借此脱手，听其用药。一下而神思大清，脉息顿起。当知伤食之脉，虽当气口滑盛，若屡伤不已，每致涩数模糊，乃脾不消运之兆也。此证设非下夺而与参附助其壮热，顷刻立毙。可不详慎而妄为施治乎?(清代俞震《古今医案按》)
分析
夏月伤食，吐利，发热，因暑湿者，用香薷饮合保和丸;因寒湿者，用藿香正气散。此例患者从脉症看，属于外受暑湿，内伤饮食，食滞胃肠，热邪内郁所致。患者是一位儿科医生，误将阳证似阴，按阴证治之，使病情加重。五积散由麻桂各半汤、平胃散、二陈汤、四物汤加减而成，主治寒、食、气、血、痰积，具有发表温中、燥湿去痰、散痞调经之功。用此方治疗夏月伤食热郁，是火上加油，故服后“其热愈炽”，热扰神明则“昏卧不省”“时常谵语”。患者之舅，虽通医，却不精医。见状“以为伤暑，而与香薷饮”。香薷饮由香薷、白扁豆、厚朴组成，功能祛暑解表、化湿和中。此方若用于患者初病之时，或有小效。用在误治之后，致使热郁更甚，里热蒸腾，逼津外泄，则“头面汗出如蒸”;热邪迫肺，肺气上逆，则“喘促不宁”;阳热内郁，气不下达，则“足冷下逆”。在一误再误情况下，请了诸位医生会诊，其中安徽程郊倩，乃清初伤寒学家，著有《伤寒论后条辨直解》。此时匆匆诊视，未加细审，竟亦阴阳颠倒，寒热混淆，误将阳郁为阳亡，欲猛进参附。沈医则认为大热伤津，当用人参白虎。两人治法迥异，沈氏之见，虽不洽切，尚无大碍，若用程氏之法，“助其壮热，顷刻立毙”矣。
张石顽为清初三大名医(喻嘉言、张石顽、吴谦)之一，著有《张氏医通》等书。张氏治学，态度严谨，一丝不苟，辨治杂病，善用温补。他根据自己丰富的临床经验，知常达变，明确指出“其六脉，虽皆涩弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运其脉，往往多此”，毅然采用凉膈散，上清下泄。凉膈散由调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)加栀子、薄荷、黄芩、连翘组成，功能清热、泻火、通便。由于方药对证，故“一下而神思大清，脉息顿起”，效如桴鼓。其他诸医，本应趁此机会，互相学习，取长补短，吸取教训，积累经验，然文人相轻，却“欲借此脱手，听其用药”，实可叹也。
案二
庚子六月，同晦木过语溪，访吕用晦。适用晦病热症，造榻前与之语，察其神气，内伤症也。予因询其致病之由，曰：“偶夜半，从卧室中出庭外与人语，移时就寝。次日便不爽快，渐次发热，饮食俱废，不更衣者数日矣。服药以来，百无一效，将何以处之?”予曰：“粗工皆以为风露所逼，故重用辛散。不进饮食，便曰停食，妄用消导。孰知邪之所凑，其气必虚，若投以补中益气汤，则汗至便通，热自退矣。”用晦欣然，辄命取药，立煎饮之。旁观者，皆以热甚，又兼饱闷，剧投补药，必致祸。予慰之曰：“无容惊扰，即便矣。”顷之，索器，下燥屎数十块，觉胸膈通泰。旁观者始贺。是晚熟寐至五鼓，热退进粥。用晦曰：“不谓君子学问如此之深也，不然几败矣。”连服补中益气数剂，神情如旧，逾日而别。(清代高鼓峰等著《医宗己任篇》)
分析
内伤发热，主要指气虚发热和阳虚发热。多由精神、饮食、劳倦等因素引起。其证候特点是时热时止，日重夜轻，手心热，手背不热，形寒恶风，神疲懒言，饮食乏味，脉大无力等。治法主用补中益气汤，补中益气，甘温除热。
本例患者吕用晦，即吕留良，是清初名儒，兼善岐黄，医学著作有《东庄医案》;高鼓峰乃明代针灸学家高武之后，为清初浙江名医，治病多奇验，著有《四明医案》。吕氏病热证，虽自通医，却不自治。而能给名儒治病者，亦决非“粗工”。然“皆以为风露所逼，故重用辛散”，将内伤发热，当外感发热治，故“服药以来，百无一效”。所幸，虽无效，尚未加重病情，或出现坏证。高氏“造榻前与之语，察其神气”，果断地诊为“内伤证也”。并胸有成竹地说：“若投以补中益气汤，则汗至而便通，热自退矣。”高吕乃挚友，故深信不疑，取药煎而饮之。果然顷之便通，“胸膈通泰”“热退进粥”。旁观者，则始疑之，后贺之。高氏能临证不惑，望而知之，明辨外感内伤，真乃熟读善用李东垣《内外伤辨惑论》之医林典范。
来源：本文选自《岐黄楼医话》，人民卫生出版社，作者：张鸣钟。人卫中医编辑整理。
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