明医公开课
第课
用药如用兵，是不得已而为之。药物本为补偏救弊之用，固当中病辄止。须知药物可以治病，也可以致病。错用、乱用、无病用药，均为扰乱，对人反为不利。
目前，在某些患者，甚至个别医生中，还存在一种看法：以为“药味多，用量大，花钱多，疗效作用就强”，这是一种偏见。
实际上，临床疗效并不与药味多寡、用量大小、花钱多少成正比例。
中医“七方”的分类，主要是以病情轻重、病势缓急、病位上下、药味奇偶等为依据。“七方”中：大、小、缓、急、奇、偶、复。其中急方药味甚少，而作用很强。如独参汤只一味，参附汤、当归补血汤只二味，生脉散、四逆汤皆三味。治病不从辨证和方药的功能详细分析，治不中病，片面加大用量也不行。
中医“十剂”是从药味的功能到方剂的分类：“宣可决壅、通可去滞、补可去弱、泄可去闭、轻可去实、重可镇怯、滑可去着、涩可固脱、燥可去湿、湿可去枯。”
具体应用要注意以下问题：
1.制方要严，选方要准
持数方应付百病，猎中者少，受误者众。用药无的放矢，用量越大，其弊越深。在辨证的基础上，立法贵严，制方要讲究配伍，药物有主辅之分，要体现抓主要矛盾。
选方要准，《伤寒论》指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。”“但心下满不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”《温病条辨》说：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”并说恐辛凉平剂银翘散病轻药重。麻杏石甘汤、越婢加半夏汤，同治肺闭而喘，亦有兼夹轻重缓急不同。
2.加减有则，灵活运用
用药要纯，最忌复杂，一方乱投一二味不相干之药，即难见功。如麻杏石甘汤为辛凉宣闭方，加三*，往往冰伏其邪，开不了肺气郁闭。要治上不犯中，治表不犯里。
3.药必适量，不宜过大
要避免杯水车薪，也不能药过病所。如玉屏风散是治老年人或卫虚易感冒的方，我用粗末三至五钱，煎服疗效较满意。
有一同志用玉屏风散使用大剂量，服三剂胸满不适，改小剂煮散获效，而无胸满之弊。我对于慢性病，调其所偏，补其不足，推荐煮散。如五积散每用五钱至一两，使用适当就能治不少疾病。
用量适中，还要注意方剂中每味药的分量，如小承气汤、厚朴三物汤，同样有大*、枳实、厚朴3味组成，小承气汤是阳明里热结实，治疗目的在于攻下，大*为主药；厚朴三物汤是气机阻滞，治疗重点在于除满，厚朴为主药。
我年轻时，读叶天士《临证指南医案》，看到他用药甚轻，多年后，才理解。人病了，胃气本来就差，用药剂量不宜大，多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。
4.病愈复杂，用药愈精
病情复杂或有几种病，必须抓住重点，抓住主要矛盾，击中要害。危重病人的抢救必须分闭和脱，紧急情况下，开闭或固脱用药要精。
我治疗一外感病变证，脾阳损伤的逆证，西医称“重症肺炎”，开始就用甘草干姜汤点滴频服，温脾阳而复肺阳，救治而愈。慢性病，正气已衰，脾胃功能亦受影响，用药亦宜精，且药量宜小。如补中益气汤，虚热甚者*芪用一钱，余药皆数分。
5.药不在贵，用之宜当
药之贵贱，不能决定疗效的高低，用适当才能治病。须用贵重药物，亦可找代替之品。《本经逢原》记载：羖羊角(黑羊角)与羚羊角性味稍殊，但与羚羊角功效大致相似。我在农村曾用水牛角合童便代替犀角也有效。
有的同志问我，鹿心的作用如何？我说：“鹿心虽贵，医疗也是以脏补脏。鹿心、羊心、猪心无大差异。鹿心久存腐败，吃了害人肠胃。”古人有云：“药补不如食补。”
若能注意上述问题，一般也就能花钱少、疗效快、治好病。
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·本文摘自《中医经典名医心悟选粹》，人民卫生出版社，作者吕志杰。。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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